• 適用関係
• 任意継続関係
• 現金給付関係
• 健康管理部関係
• 補助金関係
• 第三者行為
• その他各種申請書関係

適用関係

書式	記入例
健康保険　被保険者資格取得届（A4縦 1枚） 健康保険　被保険者資格取得届（A4縦 1枚）
給付金・受領の委任届（A4縦 1枚） 給付金・受領の委任届（A4縦 1枚）
パートタイマーと短時間労働者の実態状況書（A4横 1枚） パートタイマーと短時間労働者の実態状況書（A4横 1枚）
健康保険　被保険者資格喪失届（A4縦 1枚） 健康保険　被保険者資格喪失届（A4縦 1枚）
健康保険　被扶養者（異動）届（A4縦 3枚） 健康保険　被扶養者（異動）届（A4縦 3枚）
被扶養者に関する証明書（A4縦 1枚） 被扶養者に関する証明書（A4縦 1枚）
現況書（A4縦 2枚） 現況書（A4縦 2枚）
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書（A4縦 1枚） 被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書（A4縦 1枚）
直接的必要経費申告書 直接的必要経費申告書
健康保険　資格に関する証明願（A4縦 1枚） 健康保険　資格に関する証明願（A4縦 1枚）	記入例
健康保険　住所変更届（A4縦 1枚） 健康保険　住所変更届（A4縦 1枚）	記入例
健康保険・厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届（A4横 1枚） 健康保険・厚生年金保険　被保険者氏名変更（訂正）届（A4横 1枚）
健康保険被保険者証　再交付申請書（滅失・き損）（A4横 2枚） 健康保険被保険者証　再交付申請書（滅失・き損）（A4横 2枚）
健康保険被保険者証　滅失届（A4縦 1枚） 健康保険被保険者証　滅失届（A4縦 1枚）
健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書（A4縦 1枚） 健康保険　特定疾病療養受療証交付申請書（A4縦 1枚）
介護保険　適用除外等該当・非該当届（A4横1枚） 介護保険　適用除外等該当・非該当届（A4横1枚）
個人番号（マイナンバー）報告書（A4横 1枚） 個人番号（マイナンバー）報告書（A4横 1枚）
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4縦 1枚） マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書（A4縦 1枚）
被保険者報酬月額算定基礎届（A4縦 1枚） 被保険者報酬月額算定基礎届（A4縦 1枚）
被保険者報酬月額変更届（A4縦 1枚） 被保険者報酬月額変更届（A4縦 1枚）
保険者算定に係る申立書（A4縦 1枚）
保険者算定に係る同意書（A4縦 1枚） 保険者算定に係る同意書（A4縦 1枚）
海外勤務者の報酬状況（A4縦 1枚） 海外勤務者の報酬状況（A4縦 1枚）
被保険者賞与支払届総括表（A4縦 1枚） 被保険者賞与支払届総括表（A4縦 1枚）
被保険者賞与支払届（A4縦 1枚） 被保険者賞与支払届（A4縦 1枚）
育児休業等取得者申出書（A4縦 2枚） 育児休業等取得者申出書（A4縦 2枚）
育児休業等終了時報酬月額変更届（A4縦 1枚） 育児休業等終了時報酬月額変更届（A4縦 1枚）
産前産後休業取得者申出書（A4縦 2枚） 産前産後休業取得者申出書（A4縦 2枚）
産前産後休業終了時報酬月額変更届（A4縦 1枚） 産前産後休業終了時報酬月額変更届（A4縦 1枚）
特定適用事業所該当／不該当届（A4縦 2枚） 特定適用事業所該当／不該当届（A4縦 2枚）
任意特定適用事業所申出書／取消申出書（A4縦 2枚） 任意特定適用事業所申出書／取消申出書（A4縦 2枚）
当該労働組合の同意または当該過半数代表者の同意を得た旨の同意書（A4縦 2枚） 当該労働組合の同意または当該過半数代表者の同意を得た旨の同意書（A4縦 2枚）
労働組合の現況を確認または過半数代表者であることを証明する証明書（A4縦 2枚） 労働組合の現況を確認または過半数代表者であることを証明する証明書（A4縦 2枚）
同意書（単票）（A4縦 1枚） 同意書（単票）（A4縦 1枚）
同意書（連名）（A4横 1枚） 同意書（連名）（A4横 1枚）
健康保険・厚生年金保険　被保険者区分変更届（A4縦 2枚） 健康保険・厚生年金保険　被保険者区分変更届（A4縦 2枚）
適用事業所新規適用届（A4横 2枚） 適用事業所新規適用届（A4横 2枚）
適用事業所名称所在地変更届（A4縦 2枚） 適用事業所名称所在地変更届（A4縦 2枚）
事業所関係変更訂正届（A4横 1枚） 事業所関係変更訂正届（A4横 1枚）
適用事業所全喪届（A4横 2枚） 適用事業所全喪届（A4横 2枚）
被保険者二以上事業所勤務届（A4横 1枚） 被保険者二以上事業所勤務届（A4横 1枚）	記入例

任意継続関係

書式	記入例
任意継続被保険者資格取得申請書（A4横 1枚） 任意継続被保険者資格取得申請書（A4横 1枚）
給付金等の受け取り口座について（任意継続用）（A4縦 1枚）
健康保険　被扶養者（異動）届（任意継続用）（A4縦 3枚） 健康保険　被扶養者（異動）届（任意継続用）（A4縦 3枚）
任意継続被保険者資格喪失申出書（A4縦 1枚） 任意継続被保険者資格喪失申出書（A4縦 1枚）
資格に関する証明願（喪失証明発行申請用）（A4縦 1枚） 資格に関する証明願（喪失証明発行申請用）（A4縦 1枚）	記入例
任意継続被保険者保険料納入証明願（A4縦 1枚） 任意継続被保険者保険料納入証明願（A4縦 1枚）	記入例

現金給付関係

書式	記入例
出産育児一時金・同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 2枚） 出産育児一時金・同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 2枚） ※   同意書（A4縦 1枚） ※   同意書（A4縦 1枚） ※   海外での出産に係る証明書（A4縦 1枚） ※   海外での出産に係る証明書（A4縦 1枚）	記入例(本人) 記入例(家族)
出産育児一時金等請求書（受取代理用）（A4縦 1枚） 出産育児一時金等請求書（受取代理用）（A4縦 1枚）
出産育児一時金差額支払・同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 1枚） 出産育児一時金差額支払・同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 1枚）	記入例(本人) 記入例(家族)
傷病手当金請求書(A3横 1枚）、記載上の注意（A4縦 1枚）、傷病手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて（A4縦 1枚） 傷病手当金請求書(A3横 1枚） 傷病手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて（A4縦 1枚） 記載上の注意（A4縦 1枚）	記入例
※   勤務先等変更届（A4縦 1枚） ※   勤務先等変更届（A4縦 1枚）
出産手当金請求書(A3横 1枚）、出産手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて（A4縦 1枚） 出産手当金請求書(A3横 1枚） 出産手当金の請求期間にかかる給与等の支払いについて（A4縦 1枚）	記入例
療養費支給申請書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 2枚） 療養費支給申請書（被保険者・被扶養者共用）（A4縦 2枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用装具用（A4縦 1枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用装具用（A4縦 1枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用眼鏡用（A4縦 1枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用眼鏡用（A4縦 1枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用弾性着衣用（A4縦 1枚） ※   療養費支給申請書添付書類・治療用弾性着衣用（A4縦 1枚）	記入例(立替払等) 記入例(治療用装具)
療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4縦 1枚） 療養費支給申請書（はり・きゅう用）（A4縦 1枚） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）（A4縦 1枚） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ・指圧用）（A4縦 1枚）
1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）（A4縦 1枚） 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（はり・きゅう用）（A4縦 1枚） 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ・指圧用）（A4縦 1枚） 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書（あんま・マッサージ・指圧用）（A4縦 1枚）
往療状況確認表（償還払い用）（A4縦 1枚） 往療状況確認表（償還払い用）（A4縦 1枚）
埋葬料（費）及び同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4横 1枚） 埋葬料（費）及び同付加金請求書（被保険者・被扶養者共用）（A4横 1枚）
海外療養費 ※   健康保険国際疾病分類表（A4縦 3枚）
診療内容明細書（医科）（A4縦 1枚） ※   診療内容明細書翻訳（A4縦 1枚）
診療内容明細書（歯科）（A4縦 1枚） ※   診療内容明細書翻訳（A4縦 1枚）
領収明細書（A4縦 1枚）
調査に関わる同意書（A4縦 1枚） 調査に関わる同意書（A4縦 1枚）
海外療養費に係る証明書（A4縦 1枚） 海外療養費に係る証明書（A4縦 1枚）

健康管理部関係

書式	記入例
契約医療機関 健診受検申込書（A4縦 1枚） 契約医療機関 健診受検申込書（A4縦 1枚）	記入例
契約医療機関一括申込（データによる申込）
委託巡回健診申込書（健康診断）（A4縦 1枚） 委託巡回健診申込書（健康診断）（A4縦 1枚）
委託巡回健診申込書（生活習慣病健診）（A4縦 1枚） 委託巡回健診申込書（生活習慣病健診）（A4縦 1枚）
集合型健診受検申込書（A4縦 1枚） 集合型健診受検申込書（A4縦 1枚） 令和5年3月31日をもって契約を終了いたしました。
各種健康診断結果データ出力依頼書（令和4年度以前）（A4縦 1枚） 各種健康診断結果データ出力依頼書（令和4年度以前）（A4縦 1枚）
各種健康診断結果データ提供依頼書（令和5年度以降）（A4縦 1枚） 各種健康診断結果データ提供依頼書（令和5年度以降）（A4縦 1枚）

補助金関係

書式	記入例
各種健診補助金支給申請書（A4縦 1枚） 各種健診補助金支給申請書（A4縦 1枚）	記入例
各種健診補助金支給申請書（任意継続用）（A4縦 1枚） 各種健診補助金支給申請書（任意継続用）（A4縦 1枚）
問診票（補助金請求用）（A4縦 1枚） 問診票（補助金請求用）（A4縦 1枚）
各種健診実施報告書（報告用紙1号）（A4縦 1枚） 各種健診実施報告書（報告用紙1号）（A4縦 1枚）	記入例
インフルエンザ予防接種実施報告書（報告用紙2号）（A4縦 1枚） インフルエンザ予防接種実施報告書（報告用紙2号）（A4縦 1枚）	記入例
保養施設補助金請求書（A4縦 1枚） 保養施設補助金請求書（A4縦 1枚）
保養施設利用者名簿（A4縦 1枚） 保養施設利用者名簿（A4縦 1枚）

第三者行為

書式	記入例
第三者行為による傷病届（A4縦 3枚） 第三者行為による傷病届（A4縦 3枚）	記入例
事故発生状況報告書（A4縦 1枚） 事故発生状況報告書（A4縦 1枚）	記入例
念書兼同意書（A4縦 1枚） 念書兼同意書（A4縦 1枚）	記入例
誓約書（A4縦 1枚） 誓約書（A4縦 1枚）
人身事故証明書入手不能理由書（A4縦 2枚） 人身事故証明書入手不能理由書（A4縦 2枚）

その他各種申請書関係

書式	記入例
一部負担金等免除申請書（A4縦 1枚） 一部負担金等免除申請書（A4縦 1枚）
限度額適用認定証交付申請書【一般者用】（A4縦 1枚） 限度額適用認定証交付申請書【一般者用】（A4縦 1枚）	記入例 簡単
限度額適用・標準負担額減額認定申請書【非課税者用】（A4縦 1枚） 限度額適用・標準負担額減額認定申請書【非課税者用】（A4縦 1枚）	記入例 簡単
限度額適用認定証滅失届（A4縦 1枚） 限度額適用認定証滅失届（A4縦 1枚）	記入例 簡単
高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書（A4横 2枚） 高額介護合算療養費支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書（A4横 2枚）	記入例
高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書（A4横 2枚） 高額療養費（外来年間合算）支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書（A4横 2枚）
保険給付金等にかかる振込口座等届書（A4縦 1枚） 保険給付金等にかかる振込口座等届書（A4縦 1枚）	記入例
健康保険委員、健康管理事業推進委員のご推薦関係
健康保険委員 推薦書・変更届書（A4横 1枚） 健康保険委員 推薦書・変更届書（A4横 1枚）
健康管理事業推進委員 推薦書・変更届書（A4横 1枚） 健康管理事業推進委員 推薦書・変更届書（A4横 1枚）
KOSMO-Web関係
KOSMO-Web仮ユーザID・仮パスワード再発行申請書 KOSMO-Web仮ユーザID・仮パスワード再発行申請書