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 各種届出・申請書


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内容につきましては健康保険ガイドをご覧ください


用紙

記入例 印刷内容

 出産育児一時金・同付加金請求書(被保険者・被扶養者共用)

本人用

家族用
A4縦 2枚

 出産育児一時金等請求書(受取代理用)

   A4縦 1枚

 出産育児一時金差額支払・同付加金請求書(被保険者・被扶養者共用)

本人用

家族用
A4縦 1枚

 傷病手当金請求書

あり A3横 3枚
 
  *勤務先等変更届

  A4縦 1枚

 出産手当金請求書

あり A3横 2枚

 療養費申請書(被保険者・被扶養者共用)

立替払等

治療用装具
A4縦 2枚
 
  *療養費申請書添付書類・治療用装具用

  A4縦 1枚
 
  *療養費申請書添付書類・治療用眼鏡用

  A4縦 1枚
 
  *療養費申請書添付書類・治療用弾性着衣用

  A4縦 1枚

 埋葬料請求書(被保険者・被扶養者共用)

  A4横 1枚
海外療養費 医科
診療内容明細書


A4縦 1枚

診療内容明細書翻訳


A4縦 1枚
歯科
診療内容明細書


A4縦 1枚

診療内容明細書翻訳


A4縦 1枚

領収明細書


A4縦 1枚

調査に関わる同意書


A4縦 1枚

海外療養費に係る証明書


A4縦 1枚

健康保険国際疾病分類表


A4縦 3枚

健康管理室関係


内容につきましてはヘルスサポート組合巡回検診車による健診についてをご覧ください


用紙

記入例 印刷内容
 組 合 診 療 所  健診受検申込書 PDFファイル 管理課へ
お問合せ
ください
A4縦 1枚
エクセルファイル
オプション検査申込書 PDFファイル
エクセルファイル
 契約医療機関・健診受検申込書 PDFファイル あり A4縦 1枚
Word
 巡回健診申込書(健康診断) PDFファイル   A4縦 1枚
Word
 巡回健診申込書(生活習慣病健診) PDFファイル オプション検査について→こちらをご覧ください   A4縦 1枚
Word
 集合型健診受検申込書 PDFファイル   A4縦 1枚
Word

 各種健康診断結果データ出力依頼書

  A4縦 1枚

 各種健康診断結果再発行依頼書

  A4縦 1枚

 各種健診補助金支給申請書

あり A4縦 1枚

 各種健診補助金支給申請書(任意継続用)

 

 問診票(補助金請求用)

  A4縦 1枚

 各種健診実施報告書
 (報告用紙1号)

あり A4縦 1枚

 インフルエンザ予防接種実施報告書
 (報告用紙2号

あり A4縦 1枚

各種大会(潮干狩り・TDR・USJ)参加申込書


用紙

記入例 印刷用紙

 保健事業参加申込書 ※募集時のみ対応

  A4縦 1枚

 保養施設利用者名簿

  A4縦 1枚

 ラフォーレ倶楽部利用申込書

  A4縦 1枚

その他各種申請書関係


 一部負担金等免除申請書(被災用) 

A4縦 1枚

 限度額適用認定証交付申請書(高額医療費) 一般者用

  A4縦 2枚
※記載要領付

 限度額適用標準負担額減額認定申請書(高額医療費) 非課税者用

  A4縦 1枚

 高額介護合算療養費支給申請書

あり A4縦 2枚
(表裏)

 健康保険 被保険者資格取得届

  A4横 4枚

 健康保険 被扶養者(異動)届

A4縦 3枚

 厚生年金 被保険者住所変更届   国民年金第3号被保険者住所変更届

あり A4横 1枚

 健康保険被保険者証 再交付申請書(滅失・毀損)

  A4横 2枚

 健康保険被保険者証 滅失届

  A4縦 1枚

 個人番号(マイナンバー)報告書

A4横 1枚

 任意継続被保険者資格取得申請書

  A4縦 1枚

 給付金等の受け取り口座について(任意継続用)

  A4縦 1枚

 被扶養者に関する証明書

  A4縦 1枚

 資格に関する証明願 喪失証明書発行申請用

あり  A4縦 1枚

 任意継続被保険者保険料納入証明願

あり  A4縦 1枚
短時間労働者に対する
適用拡大に係る書類

 任意特定適用事業所申出書/取消申出書

A4縦 2枚

 当該労働組合の同意または当該過半数代表者の同意を得た旨の同意書

A4縦 2枚

 労働組合の現況を確認または過半数代表者であることを証明する証明書

A4縦 2枚

 同意書(単票)

A4縦 2枚

 同意書(連名)

A4横 1枚

 給付金・受領の委任届

A4縦 1枚

算定基礎届提出時の添付書類関係

 保険者算定に係る申立書

A4縦 1枚

 保険者算定に係る同意書

A4縦 1枚

 海外勤務者の報酬状況

A4縦 1枚