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 次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。
 
・犯罪行為、故意に事故 (病気、ケガ) を起こした時
保険給付は全部制限されます
 
・泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって事故を起こした時
保険給付は全部または一部制限されます
 
・少年院、監獄、留置場等に収容された時や、感染症法、精神保健福祉法等の規定により国または公共団体の負担で療養した時
保険給付をしないことになっています
 
・正当な理由がないのに療養の指導に従わない時
保険給付は一部制限されます
 
・正当な理由がないのに質問や診療書等の提示に応じない時
保険給付は一部制限されます
 
・詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり、受けようとした時
傷病手当金または出産手当金の全部または一部制限されます