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 70歳未満の被保険者や被扶養者が長期入院したり特殊な病気にかかったりして、高額な自己負担を余儀なくされた場合、負担を軽減するために
一定の要件のもとで高額療養費 (被扶養者は家族高額療養費)が 支給されます。 70歳以上の方について


自己負担限度額を超えた時
  被保険者や被扶養者が診療を受けて、1人1ヶ月、同一の保険医療機関で自己負担して支払った額のうち、食事代、差額ベット代等を除いた額が
  限度額を超えた時、その超えた額は高額療養費として健康保険組合から払い戻されます。限度額は次の通りです。

平成26年12月31日まで
一般(標準報酬月額53万円未満) 80,100円+ (総医療費−267,000円) ×1%
上位所得者 (標準報酬月額53万円以上) 150,000円+ (総医療費−500,000円) ×1%
低所得者 (住民税非課税等の方) 35,400円

平成27年1月1日以降
標準報酬月額83万円以上 252,600円+ (総医療費−842,000円) ×1%
標準報酬月額53万円〜79万円 167,400円+ (総医療費−558,000円) ×1%
標準報酬月額28万円〜50万円 80,100円+ (総医療費−267,000円) ×1%
標準報酬月額26万円以下 57,600円
低所得者 (住民税非課税) 35,400円


同一世帯で21,000円以上が2回以上の時
  自己負担額が限度額以下でも、同一世帯で1ヶ月に2人以上がそれぞれ21,000円以上の自己負担額がある場合には、これらを合わせて自己負担
 限度額を超えた額が合算高額療養費として払い戻されます。
  また、同一世帯で1ヶ月に2か所以上の保険医療機関にかかり、それぞれ自己負担額が21,000円以上になった時にも該当します。


同一世帯で年4回以上のとき時
  同一世帯で1年間に高額療養費の支給が4回以上になった時は、4回目から自己負担額が44,400円 (市町村民税非課税世帯等の低所得者は
 24,600円) を超えた額が払い戻されます。
  同じく、上位所得者(標準報酬月額53万円以上)は、83,400円を超えた額が支給されます。ここでいう1年間とは、最初の高額療養費を支給されて
 から12ヶ月ということですが12ヶ月を経過した後も、常に直近の12ヶ月の支給回数が4回以上あれば払い戻されます。

 ※平成27年1月より、自己負担限度額が変更になります。
   標準報酬月額83万円以上 140,100円
            53万円〜79万円 93,000円
            50万円以下 44,400円
   低所得者 (住民税非課税) 24,600円


長期療養を要する病気の時
  血友病や人口透析を受けている腎不全の長期高額療養疾患者については、自己負担限度額が大幅に引下げられて、一般及び低所得者の場合
 は1ヶ月10,000円、上位所得者は20,000円となります。 (この額を限度に窓口で負担し、それを超えた額は現物給付されます。)
 この場合、あらかじめ健康保険組合に申請し認定を受け、受療証の交付を受けます。
  なお、血友病については、あらかじめ保健所申請し、 「先天性血液凝固因子障害受給者証」 の交付を受けた場合、公費負担となり自己負担額は
 ありません。


自己負担の計算基準
暦上の1ヶ月
月の1日から末日までの受診について1ヶ月として計算します。
病院・医院 (診療所) ごとに計算
別個の病院・医院に同時に受診しているような場合、また同一病院でも通院と入院は別に計算されます。
旧総合病院
平成22年3月までの旧総合病院での各診療科はそれぞれ別個の医療機関とみなされます。但し、旧総合病院の入院患者が他の科の診療
を受けた時 (歯科を除く) は合算して計算されます。
特別の病室や特別の歯科材料の差額負担
入院時に特別の病室を希望したり、健康保険で認められていない金合金や白金加金等の特別の歯科材料を希望して支払った差額負担等
は、ここでいう自己負担には入りません。また入院時の食事についての標準負担額も自己負担に入らず高額療養費の対象とはなりませ
ん。


70歳未満の方の入院に係る高額療養費の現物給付について
  70歳未満の被保険者及び被扶養者の入院に係る高額療養費について、あらかじめ保険者 (計機健保・審査課) に申請して所得区分の認定を
 受けた者に限り、70歳以上の取り扱いと同様に現物給付を受けることができます。1医療機関ごとの窓口での支払が自己負担限度額までとなりま
 す。
  なお、70歳未満の被保険者の所得区分の認定については、保険医療機関等の事務が円滑に行われるために必要であること等の理由により、
 被保険者があらかじめ保険者 (計機健保・審査課) に申請して 「限度額適用認定証」 の交付を受けることが必要です。


認定証の交付から高額療養費現物給付化までの流れ
PDA A4縦 各一枚


介護保険とあわせた自己負担が高額になったとき(介護合算高額療養費)
  健康保険世帯 (被保険者および被扶養者) を単位として、健康保険と介護保険の自己負担額が基準額(負担限度額)を超えたとき、7月31日
 現在に加入している医療保険へ 「自己負担額証明書」 を添えて申請すると、超えた額が医療、介護の各保険者より比率に応じて支給されま
 す。
  ただし、高額療養費、付加給付、介護保険の高額サービス費等の保険給付は自己負担額から除きます。
@ 対象期間   年単位(8月〜翌年7月)
      ※平成20年度分のみ平成20年4月〜平成21年7月が合算対象
A 基準額(負担限度額)
(1)平成26年7月まで
  被用者または国保

介護保険
(70歳未満がいる世帯)
被用者または国保

介護保険
(70〜74歳がいる世帯)
後期高齢

介護保険
(75歳以上がいる世帯)
標準報酬月額
83万円以上
126万円
(168万円)
67万円
(89万円)
67万円
(89万円)
標準報酬月額
53万円〜79万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
67万円
(89万円)
標準報酬月額
26万円以下
56万円
(75万円)
56万円
(75万円)
低所得者 U 34万円
(45万円)
31万円
(41万円)
31万円
(41万円)
T 19万円
(25万円)
19万円
(25万円)
※( )内は平成20年度分(平成20年4月〜平成21年7月の16ヶ月換算)

(2)平成26年8月から平成27年7月まで
  被用者または国保

介護保険
(70歳未満がいる世帯)
被用者または国保

介護保険
(70〜74歳がいる世帯)
後期高齢

介護保険
(75歳以上がいる世帯)
標準報酬月額
83万円以上
176万円 67万円 67万円
標準報酬月額
53万円〜79万円
135万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
67万円
標準報酬月額
26万円以下
63万円 56万円 56万円
低所得者 U 34万円 31万円 31万円
T 19万円 19万円
※平成26年8月1日から平成27年7月31日までの介護合算算定基準額の70歳未満がいる世帯については、従前の介護合算算定基準額の
 12分の5の額と改正後の介護合算算定基準額の12分の7の額を合算した額とする経過措置がとられています。

(3)平成27年8月以降
  被用者または国保

介護保険
(70歳未満がいる世帯)
被用者または国保

介護保険
(70〜74歳がいる世帯)
後期高齢

介護保険
(75歳以上がいる世帯)
標準報酬月額
83万円以上
212万円 67万円 67万円
標準報酬月額
53万円〜79万円
141万円
標準報酬月額
28万円〜50万円
67万円
標準報酬月額
26万円以下
60万円 56万円 56万円
低所得者 U 34万円 31万円 31万円
T 19万円 19万円